Схема (план) анализа ЭКГ
Анализ сердечного ритма и проводимости:
• оценка регулярности сердечных сокращений;
• подсчет числа сердечных сокращений;
• определение источника возбуждения;
• оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
• определение положения электрической оси сердца
III. Анализ предсердного зубца P.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:
• анализ комплекса QRS;
• анализ сегмента RS-T;
• анализ зубца Т;
V. Электрокардиографическое заключение.
Анализ сердечного ритма и проводимости:
Анализ ЭКГ начинают с анализа сердечного ритма и проводимости. Ритм оценивается по продолжительности интервалов R-R в соседних, последовательно зарегистрированных, сердечных циклах. Ритм считается нормальным ( регулярным), если отклонение продолжительности интервалов R-R не превышает 10% от среднего значения. Т.Е продолжительность интервалов может колебаться в пределах -10% & +10%. Если продолжительность циклов отличается больше чем на 10% мы можем говорить о неправильном ( нерегулярном) ритме.
Рис. 1
а - правильный ритм, б, в - неправильные ритмы.
Число сердечных сокращений можно определять по таблице или по формуле:
ЧСС=60/(продолжительность интервала R-R)
Рис. 2
При нерегулярном ритме подсчитывают количество комплексов QRS зарегистрированных за какой-то промежуток времени, например 10 секунд. Далее производится данный расчет:
ЧСС= (количество комплексов QRS за 10 секунд) х (60/10секунд)
Обратите внимание, что мы берем одинаковые промежутки времени при расчете! Если подсчет комплексов QRS производился в течении 10 секунд, то и делить мы будем на 10 секунд. Если 20 секунд, то и делить мы будем на 20 секунд и тд.
Далее определяют источник возбуждения (водитель ритма).
Рис. 3
ЭКГ при синусовом и несинусовых ритмах.
а - синусовый ритм; б - нижнепредсердный ритм; в, г - ритмы из АВ-соединения; д - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
При этом следует ориентироваться на следующие признаки:
1. Синусовый ритм (рис. а):
а) зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;
б) форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. б):
а) зубцы PII и P III отрицательны;
б) за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.
3. Ритмы из АВ-соединения (рис. в, г):
а) если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;
б) если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.
4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. д):
а) все комплексы QRS расширены и деформированы;
б) закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
в) число сердечных сокращений не превышает 40–60 уд. в мин.
Оценка проводимости:
1) Измерить продолжительность зубца Р (характеризует проведение импульса по предсердиям) . В норме не более 0,1 секунды
2) Измерить длительность интервала P-Q(R) во II стандартном отведении (характеризует общую скорость проведения импульса по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса). В норме от 0,12 до 0,2 секунды.
3) Измерить комплекс QRS (характеризует проведение импульса по желудочкам). В норме от 0,08 до 0,09 секунды.
Рис. 4
Увеличение длительности указанных зубцов и/или интервалов говорит о нарушении проводимости в соответствующем отделе.
Иногда измеряют внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6. Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R. Косвенно характеризует проведение импульса от эндокарда до эпикарда соответственно правого (не более 0,03 с) и левого желудочков (не более 0,05 с).
Определение электрической оси сердца:
Определение отклонения электрической оси сердца по углу альфа с использованием таблиц и схем производят в основном врачи кабинетов функциональной диагностики, где соответствующие таблицы и схемы всегда под рукой. Однако определить отклонение электрической оси сердца можно и без необходимых таблиц.
В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. При этом понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием "определяющий зубец" комплекса QRS, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S . Говорят о "желудочковом комплексе R-типа", подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец К. Напротив, в "желудочковом комплексе S-типа" определяющим зубцом комплекса QRS является зубец S.
Рис. 5
Если на электрокардиограмме в I стандартном отведении желудочковый комплекс представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа, то в данном случае электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма). Схематично это условие записывается как RI-SIII.
Рис. 6
Напротив, если в I стандартном отведении мы имеем S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS, то электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма). Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.
Рис. 7
Если амплитуда зубца R во II стандартном отведении наибольшая, а свою очередь зубец R в I стандартном отведении превосходит зубец RIII, то при таком условии соотношения зубцов R в различных стандартных отведениях, мы имеем нормальное положение электрической оси сердца (электрическая ось сердца не отклонена). Краткая запись этого условия - RII>RI>RIII.
Анализ зубца Р:
1) измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм);
2) измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с);
3) определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III;
4) определение формы зубца Р
При нормальном движении импульса по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) зубцы Р положительные в I-III отведениях.
Если водитель ритма расположен ниже (в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла. движение импульса снизу вверх) зубцы Р в этих отведения отрицательны.
Расщепленный ( с двумя вершинами ) зубец Р в в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например у больных с митральными пороками сердца.
Заостренные (высокоамплитудные) зубцы Р в отведениях II, III, aVF появляются при гипертрофии правого предсердия, например у больных с легочным сердцем.
Анализ желудочкового комплекса QRST:
1. Оценить соотношение зубцов Q, R, S в 12 отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей.
2. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении.
3. Оценить зубцы R и измерить их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в отведениях V1 и V6), и определить возможное расщепление зубца R или появление второго дополнительного зубца R (r ) в том же отведении.
4. Оценить зубцы S с измерением их амплитуды, а также определением возможного расширения, зазубренности или расщепления зубца S.
Анализ сегмента RS-T:
1. измерить положительное (+) или отрицательное (–) отклонение точки соединения (j) от изоэлектрической линии;
2. измерить величину возможного смещения сегмента RS-T на расстоянии 0,08 с вправо от точки соединения j;
3. определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее смещение.
При анализе зубца Т следует: 1) определить полярность зубца Т; 2) оценить форму зубца Т; 3) измерить амплитуду зубца Т.
В норме в большинстве отведений, кроме V1, V2 и aVR, зубец Т положительный, асимметричный (имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено). В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный, в отведениях V1 – V2, III и aVF может быть положительным, двухфазным или слабо отрицательным.
Электрокардиографическое заключение.
В электрокардиографическом заключении указывают:
1. основной водитель ритма: синусовый или несинусовый (какой именно) ритм;
2. регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм;
3. число сердечных сокращений (ЧСС);
4. положение электрической оси сердца;
5. наличие четырех электрокардиографических синдромов:
а) нарушений ритма сердца;
б) нарушений проводимости;
в) гипертрофии миокарда желудочков или/и предсердий, а также острых их перегрузок;
г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т. п.).
